Online bejelentkezés

Kedves Érdeklődő!

Terápiára jelentkezéshez az alábbi információkra van szükségünk, melyet bizalmasan kezelünk:

    Az Ön:

    Neve:

    Életkora:

    Foglalkozása:

    Lakcím:

    E-mail cím:

    Tel.:

    A párja:

    Neve:

    Életkora:

    Foglalkozása:

    Lakcím:

    E-mail cím:

    Tel.:

    A kapcsolat tart:

    Ha házasok, a házasság tart:

    Ha van gyermek, a gyermekek keresztneve, életkora:

    Kap-e valamelyikük egyéni terápiás segítséget:

    Részesül-e gyógyszeres terápiában valamelyikük?

    Valamint legyen szíves leírni pár mondatban a problémát, amiért hozzánk fordultak: